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　　原標(biāo)題：整合跨境醫(yī)療體系，打造大灣區(qū)醫(yī)療與保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)

　　來源：券中社

　　作者：萬鵬

　　根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，到2030年，我國要全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

　　在行業(yè)探索解決健康服務(wù)與健康險(xiǎn)融合發(fā)展難題的過程中，粵港澳大灣區(qū)提供了創(chuàng)新發(fā)展的平臺(tái)和空間。大灣區(qū)保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)正在嘗試打通境內(nèi)外保險(xiǎn)和健康服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)與健康險(xiǎn)領(lǐng)域的彎道超車。

　　日前，深圳金融創(chuàng)新研究會(huì)首席研究員、深圳市政府《粵港澳大灣區(qū)保險(xiǎn)中心建設(shè)與發(fā)展路徑研究》課題組成員萬鵬就“整合跨境醫(yī)療體系，打造大灣區(qū)醫(yī)療與保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”一課題撰文闡述了自己的看法。

　　全球健康險(xiǎn)及健康服務(wù)發(fā)展趨勢

　　放眼全球，商業(yè)健康保險(xiǎn)普遍是多層次醫(yī)療保障制度體系的重要組成部分。但高速增長的健康醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致健康險(xiǎn)保費(fèi)居高不下，使全球保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨著較大的壓力。大灣區(qū)醫(yī)療健康促進(jìn)會(huì)的研究表明，影響全球保費(fèi)主要驅(qū)動(dòng)因素包括不斷變化的醫(yī)療保健需求、醫(yī)療保健成本、合規(guī)成本提高、保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)技術(shù)興起的多方面因素的影響。總體而言，醫(yī)療費(fèi)用是健康險(xiǎn)保費(fèi)較高的主要原因。在這一因素影響下，全球健康險(xiǎn)保費(fèi)總體呈現(xiàn)下降趨勢。有55個(gè)國家的個(gè)人健康險(xiǎn)保費(fèi)下降，有86個(gè)國家的家庭健康計(jì)劃保費(fèi)下降。這一現(xiàn)象在很大程度上可能源于新冠疫情的沖擊，使全球經(jīng)濟(jì)進(jìn)入寒冬期，進(jìn)而限制了健康險(xiǎn)保費(fèi)的增長。

　　在這一背景下，不論是美國、英國等國際保險(xiǎn)企業(yè)，還是國內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)，一致的發(fā)展理念都是整合保險(xiǎn)保障、健康管理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)及供應(yīng)商等全鏈條資源，為大眾提供保險(xiǎn)保障和健康管理的全面服務(wù)。

　　全球健康險(xiǎn)與健康服務(wù)協(xié)同發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)借鑒

　　成立于1974年美國聯(lián)合健康（UnitedHealthGroupInc．）是將健康險(xiǎn)與健康服務(wù)結(jié)合最好的健康險(xiǎn)公司之一。聯(lián)合健康有健康險(xiǎn)板塊（UnitedHealthcare）和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈（Optum）兩大業(yè)務(wù)，通過“保險(xiǎn)+健康管理+PBM”模式打通健康險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)，使兩個(gè)板塊并駕齊驅(qū)、有效協(xié)同、相互促進(jìn)。業(yè)務(wù)板塊深度協(xié)同，鑄就盈利護(hù)城河。一方面，聯(lián)合健康的保險(xiǎn)條線為Optum三家公司提供了穩(wěn)定的業(yè)務(wù)來源，具備強(qiáng)大獲客能力，有利于擴(kuò)大經(jīng)營規(guī)模；另一方面，Optum在健康管理、系統(tǒng)建設(shè)和藥品服務(wù)方面的專業(yè)化發(fā)展，不僅可以提升保險(xiǎn)服務(wù)能力，成為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)助推器，更可以協(xié)助保險(xiǎn)條線加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)控，有效降低賠付成本，成為保險(xiǎn)主業(yè)的控費(fèi)關(guān)鍵。從協(xié)同效果看，2020年，健康管理產(chǎn)業(yè)鏈的收入達(dá)到1363億，占聯(lián)合健康未抵消內(nèi)部業(yè)務(wù)的總收入的40.4%；Optum的利潤超過100億，占聯(lián)合健康總利潤的44.8%。

　　南非保險(xiǎn)公司DiscoveryLimited開創(chuàng)性地通過科學(xué)的健康管理計(jì)劃激勵(lì)用戶保持健康，通過健康評(píng)測、健康干預(yù)、健康獎(jiǎng)勵(lì)的方式與保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)合緊密，既改善了客戶健康，又增強(qiáng)了客戶粘性，目前全球已有600多萬忠實(shí)用戶。友邦保險(xiǎn)與南非Discovery合作在香港、馬來西亞、菲律賓、新加坡、泰國、澳大利亞等地運(yùn)營AIAVitality。截至2020年12月31日，友邦健康計(jì)劃會(huì)員已突破120萬人。2020年，友邦與全球數(shù)據(jù)科學(xué)及醫(yī)療保健技術(shù)公司Holmusk開展獨(dú)家區(qū)域伙伴關(guān)系，開發(fā)人工智能營養(yǎng)輔導(dǎo)服務(wù)作為AIAVitality營養(yǎng)計(jì)劃的一部分。友邦還增加了AIAVitality的精神健康功能，并完成近100萬份新評(píng)估。

　　總體看來，全球健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司正在大力整合與重塑保險(xiǎn)價(jià)值鏈，從產(chǎn)品開發(fā)、定價(jià)承保到核保、再保險(xiǎn)再到市場銷售、理賠及客戶服務(wù)等等，從被動(dòng)賠償轉(zhuǎn)為主動(dòng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和客戶的雙贏。

　　中國健康險(xiǎn)及健康服務(wù)的系統(tǒng)性挑戰(zhàn)

　　近年來，隨著中等收入人群的擴(kuò)大，保險(xiǎn)意識(shí)的不斷提升，我國多樣化的商業(yè)健康險(xiǎn)需求正在加速增長。數(shù)據(jù)顯示，我國健康險(xiǎn)保費(fèi)總額從2011年的691.72億元大幅增長至2020年的8172.71億元，年復(fù)合增長率達(dá)31.57%。其中，2020年新冠疫情的爆發(fā)使國家和個(gè)體都高度重視健康問題，進(jìn)一步激發(fā)了健康險(xiǎn)需求，推動(dòng)當(dāng)年的健康險(xiǎn)保費(fèi)增長16%。然而，不容忽視的是，雖然近年來我國健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)取得了較快的發(fā)展，但健康險(xiǎn)市場和健康服務(wù)領(lǐng)域仍明顯脫節(jié)，保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的水平和速度仍然較低，這其中存在一些現(xiàn)實(shí)障礙。

　　從需求角度看，盡管目前大眾已經(jīng)普遍認(rèn)識(shí)到健康的重要性，但是在日常作息習(xí)慣、生活方式、健康管理乃至健康保險(xiǎn)方面的投入?yún)s少之又少。此外，在很大程度上，全民健康保障是制度性問題，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)有很大影響。目前，我國醫(yī)療制度體系與美國等發(fā)達(dá)國家差異巨大。我國醫(yī)療資源高度集中、以公立醫(yī)院為主導(dǎo)、行政化色彩濃厚，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判中處于明顯弱勢，極大地限制了保險(xiǎn)公司開展健康服務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　從供給端看，我國保險(xiǎn)公司的健康服務(wù)能力十分有限。實(shí)踐中，雖然中國人壽、中國平安、泰康保險(xiǎn)等公司在持續(xù)探索開展保險(xiǎn)+健康、保險(xiǎn)+養(yǎng)老服務(wù)模式，但效果尚未充分體現(xiàn)。例如，2018年以后，中國人壽持續(xù)投資入股萬達(dá)信息，試圖控股萬達(dá)信息并實(shí)現(xiàn)健康管理與健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的深度協(xié)同。但是，目前萬達(dá)信息主要通過蠻牛健康A(chǔ)PP為中國人壽提供健康服務(wù)的技術(shù)支持，實(shí)際產(chǎn)出較低，最終能夠?yàn)橹袊藟蹌?chuàng)造的價(jià)值尚不明確。2021年3月，中國人壽參與萬達(dá)信息定增并實(shí)現(xiàn)控股萬達(dá)信息的計(jì)劃中止，進(jìn)一步制約了其健康險(xiǎn)及健康服務(wù)的協(xié)同性。

　　其余大多數(shù)險(xiǎn)企仍然在摸索中，能夠成功助力保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的模式較少，僅有的七家專業(yè)健康險(xiǎn)公司盈利情況普遍不佳。同時(shí)，在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司還面臨著在健康產(chǎn)業(yè)鏈中缺乏話語權(quán)的問題。健康產(chǎn)業(yè)鏈范圍非常廣泛，涉及大量經(jīng)營主體，保險(xiǎn)公司作為“外來者”，難以憑借一己之力打通整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈。健康管理服務(wù)需要互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、可穿戴設(shè)備、生物基因技術(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等跨界主體的共同參與，疊加健康支付、服務(wù)、理賠、政府政策導(dǎo)向等因素。

　　中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》并提出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。隨著國家健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，打通健康保險(xiǎn)和健康服務(wù)是大勢所趨。

　　大灣區(qū)跨境健康服務(wù)與健康險(xiǎn)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

　　在整個(gè)行業(yè)探索解決健康服務(wù)與健康險(xiǎn)融合發(fā)展難題的過程中，粵港澳大灣區(qū)提供了創(chuàng)新發(fā)展的平臺(tái)和空間。大灣區(qū)保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)正在嘗試打通境內(nèi)外保險(xiǎn)和健康服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)與健康險(xiǎn)領(lǐng)域的彎道超車。

　　1．當(dāng)前面臨的主要機(jī)遇

　　在大灣區(qū)建設(shè)過程中，國家和監(jiān)管機(jī)構(gòu)也均非常重視大灣區(qū)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。2020年11月5日，中國精算師協(xié)會(huì)發(fā)布《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》，提出了大灣區(qū)專屬的重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表以及死亡比例表。到11月12日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)粵港澳大灣區(qū)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品有關(guān)工作的通知》，明確提出要推進(jìn)大灣區(qū)創(chuàng)新型跨境醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品、2020版定義大灣區(qū)專屬重疾險(xiǎn)產(chǎn)品等創(chuàng)新型跨境保險(xiǎn)的發(fā)展。《通知》明確大灣區(qū)專屬的跨境醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)主要在大灣區(qū)內(nèi)地9市銷售，可擴(kuò)展至廣東省全域。2021年4月，深圳市發(fā)布《關(guān)于加快推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)跨境銜接的若干措施》，聚焦大灣區(qū)跨境醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源更自由地跨境流通。

　　2．大灣區(qū)跨境健康服務(wù)與健康險(xiǎn)市場廣闊

　　近年來，跨境健康服務(wù)正在成為大灣區(qū)剛需。隨著灣區(qū)融合，在大灣區(qū)內(nèi)地城市各地生活、接受健康養(yǎng)老服務(wù)的港澳人士也越來越多，跨境保險(xiǎn)和健康服務(wù)的剛需正不斷提升。香港特區(qū)政府統(tǒng)計(jì)處的資料表明，目前約有9萬65歲以上的香港永久居民正在廣東省養(yǎng)老。根據(jù)國務(wù)院港澳事務(wù)辦公室統(tǒng)計(jì)，截至2020年5月，有超過23萬香港居民申請(qǐng)了居住證，在中國內(nèi)地長期居住的香港居民中83.8%住在廣東省。同步，由于香港醫(yī)療體系的領(lǐng)先，以及進(jìn)口藥物的特定便利，越來越多的大陸人員取道香港體驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)。但，更多的有確切境外醫(yī)療需求的民眾，缺乏相關(guān)境外醫(yī)療信息與服務(wù)。

　　在大灣區(qū)，跨境保險(xiǎn)目前更多地體現(xiàn)在內(nèi)地訪客赴港購買保險(xiǎn)。相信伴隨著跨境醫(yī)療服務(wù)成為下一個(gè)熱點(diǎn)后，雙向的醫(yī)療+保險(xiǎn)，將極大促進(jìn)兩岸三地的健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

　　大灣區(qū)具有目前國內(nèi)前沿的創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的先發(fā)優(yōu)勢，這不僅為跨境保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提供了基礎(chǔ)，也為創(chuàng)新型跨境醫(yī)療保險(xiǎn)和健康服務(wù)的發(fā)展提供了機(jī)遇。2020年12月，中國人壽推出大灣區(qū)跨境醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“國壽粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)”，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋北、上、廣、港、澳等五地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，客戶還可選擇到港澳地區(qū)指定的24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，率先為大灣區(qū)客戶提供保障全面、服務(wù)范圍廣的跨境醫(yī)療保險(xiǎn)保障。

　　2020年3月，平安戰(zhàn)略入股日本鹽野義制藥株式會(huì)社，并在香港成立合資公司平安鹽野義（香港）有限公司，初期聚焦于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的新藥療法，且獲得鹽野義制藥旗下兩款新藥在亞洲地區(qū)（除日本外）的獨(dú)家代理權(quán)，有助于進(jìn)一步拓展平安的醫(yī)療健康生態(tài)圈。

　　大灣區(qū)具有豐富的醫(yī)療、健康、養(yǎng)老、教育等領(lǐng)域，未來有望通過不斷加強(qiáng)大灣區(qū)保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的跨界、跨境合作，打通國際醫(yī)療健康資源，打造健康保險(xiǎn)及健康服務(wù)的創(chuàng)新發(fā)展模式。

　　3．大灣區(qū)跨境健康服務(wù)與健康險(xiǎn)發(fā)展面臨制約

　　大灣區(qū)具有一個(gè)國家、兩種制度、三個(gè)關(guān)稅區(qū)、三種貨幣的固有特征，而且醫(yī)療體制，醫(yī)師制度、醫(yī)療支付、醫(yī)保和醫(yī)療社工系統(tǒng)都不一樣，制度及標(biāo)準(zhǔn)成為制約跨境健康服務(wù)和跨境健康險(xiǎn)發(fā)展的主要因素。目前，跨境健康保險(xiǎn)以及跨境健康服務(wù)并沒有標(biāo)準(zhǔn)化，相關(guān)服務(wù)能力存在較大差異，短期內(nèi)難以滿足巨大的健康保險(xiǎn)和健康服務(wù)需求。為支持跨境健康服務(wù)和跨境健康險(xiǎn)發(fā)展，亟待出臺(tái)跨境健康服務(wù)的專項(xiàng)支持政策，并制定跨境健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

　　此外，跨境健康服務(wù)發(fā)展需要健全的跨境醫(yī)療支付結(jié)算體系。目前，從支付上看，包括粵港澳三地的居民醫(yī)保的互相認(rèn)證，以及區(qū)域內(nèi)商業(yè)醫(yī)保結(jié)算方式都仍然存疑；加上粵港澳三地采取的醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證都并不一致，這些檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通的程度都會(huì)在實(shí)際上限制大灣區(qū)內(nèi)的醫(yī)療合作。此外，港澳居民在內(nèi)地就醫(yī)通常無法使用國際商業(yè)保險(xiǎn)，很多國外保險(xiǎn)公司尚未認(rèn)可內(nèi)地的“三甲”等醫(yī)院評(píng)審機(jī)制。如何打通國際醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體系，成為制約跨境健康服務(wù)以及跨境健康險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。

　　大灣區(qū)跨境健康服務(wù)與健康險(xiǎn)的對(duì)策建議

　　一是出臺(tái)跨境健康服務(wù)支持政策。

　　建議國家出臺(tái)跨境健康服務(wù)專項(xiàng)支持政策，簡化境外健康服務(wù)機(jī)構(gòu)獲取境內(nèi)資質(zhì)的審批程序，對(duì)優(yōu)質(zhì)境外健康服務(wù)機(jī)構(gòu)在境內(nèi)開展業(yè)務(wù)提供補(bǔ)貼，適當(dāng)減免境外健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的稅費(fèi)。前期可以以粵港澳大灣區(qū)為窗口，試點(diǎn)開展跨境健康服務(wù)專項(xiàng)政策，為境外健康服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)入中國創(chuàng)造有利條件。

　　二是制定跨境健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。

　　建議建立統(tǒng)一的跨境健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，在引進(jìn)境外健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的同時(shí)，按照線上線下等服務(wù)渠道，以及健康咨詢或醫(yī)療治療等服務(wù)內(nèi)容，分門別類制定標(biāo)準(zhǔn)，使境內(nèi)境外健康服務(wù)能夠同類對(duì)比，健康服務(wù)能夠得到有效評(píng)價(jià)，促進(jìn)跨境健康服務(wù)行業(yè)有序運(yùn)行。

　　三是設(shè)計(jì)定制化健康保險(xiǎn)及健康管理產(chǎn)品。

　　建議以大灣區(qū)居民醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)通力合作，精準(zhǔn)匹配客戶，將生物技術(shù)、可穿戴設(shè)備應(yīng)用于業(yè)務(wù)，幫助客戶加強(qiáng)預(yù)防與早期診斷，實(shí)現(xiàn)大眾健康與保險(xiǎn)和健康服務(wù)的良性循環(huán)。推出灣區(qū)版“惠民?！?。

　　四是建立跨境健康服務(wù)專屬網(wǎng)絡(luò)。

　　建議保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)同，發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢，充分運(yùn)用保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)，打造跨境健康服務(wù)專屬網(wǎng)絡(luò)。

　　五是構(gòu)建跨境健康互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)支撐。

　　建議優(yōu)先通過互聯(lián)網(wǎng)健康管理咨詢、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療等方式打造跨境健康互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)支撐，推動(dòng)境內(nèi)境外健康資源的高效銜接。

　　六是優(yōu)化跨境醫(yī)療支付機(jī)制。

　　建議進(jìn)一步優(yōu)化跨境醫(yī)療支付機(jī)制，打造大灣區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療支付結(jié)算體系，同時(shí)加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，建立跨境商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)相銜接的醫(yī)保支付結(jié)算體系。

　　大灣區(qū)醫(yī)療健康促進(jìn)會(huì)已經(jīng)整合了香港醫(yī)療診所、持牌醫(yī)師，以及進(jìn)口藥商，并聯(lián)動(dòng)香港保險(xiǎn)業(yè)，正在對(duì)接大陸相關(guān)資源與平臺(tái)，打造大灣區(qū)跨境醫(yī)療健康與保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，這是值得期待的。

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