一、我市少兒與大學生醫(yī)保的涵蓋范圍?
根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定,本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫(yī)療保險二檔(不含生育醫(yī)療保險)。
二、我市少兒與大學生如何辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)?
我市中小學校、托幼機構在冊的少年兒童,以及各類普通高等學校、科研院所的全日制學生,由所在學校于每年9月向醫(yī)療保險機構統(tǒng)一辦理參保手續(xù),一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險。
本市戶籍未滿18周歲且未在校在園的少兒,可登錄(網(wǎng)頁或關注“深圳社?!边M行參保登記;或向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。
三、我市少兒與大學生醫(yī)療保險首次參保的什么時候享受醫(yī)保待遇?
少兒醫(yī)保(市屬家屬統(tǒng)籌)參保人從繳交醫(yī)療保險費次月1日起享受醫(yī)保待遇;深戶新生兒需在入戶之日起30天內(nèi)辦理參保手續(xù),可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。
四、參保少兒及大學生如何綁定就診社康中心或醫(yī)院?
由于社康并未全部配備兒科醫(yī)生,因此14周歲以下的參保人可以綁定一家社康中心或者綁定一家二級或二級以下的醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。滿14周歲及以上的參保人不屬于兒科收診范圍,需綁定一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。未按規(guī)定綁定就診社康中心或醫(yī)院的,不享受門診待遇。我院為三級??漆t(yī)院不屬于門診綁定的定點醫(yī)療機構。
參保人可選擇其中一種方式進行綁定:1.直接到所要綁定其門診就醫(yī)的醫(yī)院或社康中心進行綁定;2.登錄個人網(wǎng)上服務系統(tǒng)按提示進行綁定;3.自行前往社保自助終端機進行綁定。
五、父母個人賬戶可用于支付子女的門診醫(yī)療費用嗎?
可以,少兒醫(yī)保參保人關聯(lián)父母醫(yī)???,父(母)為本市基本醫(yī)療保險一檔參保人,個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資的5%(2020年醫(yī)保年度標準為6387.85元),超出部分可以支付其參加基本醫(yī)療保險二檔子女的門診醫(yī)療費用。
六、如何關聯(lián)家庭通道?
關注“深圳社?!薄忝穹铡鷤€人業(yè)務辦理→登錄個人賬戶→個人業(yè)務辦理→自助綁定個人賬戶家庭通道→新增綁定→輸入親屬社保電腦號、親屬身份證號及親屬關系→提交保存,即完成關聯(lián)。
七、參保少兒及大學生的門診待遇有哪些?
少兒及大學生參加基本醫(yī)療保險二檔之后,在綁定的社康中心或醫(yī)院發(fā)生的門診(含急診)費用按以下規(guī)定處理:
?。ㄒ唬儆诨踞t(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的,分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付。
(二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的,由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%,但最高支付限額不超過120元。
參保人因病情需要經(jīng)結算醫(yī)院同意轉診到其他醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用,由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定應支付標準的90%報銷,其他情形在非結算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。
參保少兒及大學生因病情需要發(fā)生的門診輸血費,由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)(當年7月至次年6月)最高支付1000元,超出部分由參保人自付。
八、如何享受大病門診醫(yī)療保險待遇?
1、門診大病待遇范圍:參保人屬于以下情形,向市醫(yī)療保險機構委托的醫(yī)療機構申請大病認定,經(jīng)市醫(yī)療保險機構核準后,憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構就醫(yī)享受門診大病待遇:
(1)慢性腎功能衰竭門診透析
?。?)列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥
?。?)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療
?。?)血友病??崎T診治療
(5)再生障礙性貧血??崎T診治療
(6)地中海貧血??崎T診治療
?。?)顱內(nèi)良性腫瘤??崎T診治療
?。?)精神分裂癥門診專科治療
?。?)分裂情感性障礙門診專科治療
?。?0)持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神?。╅T診??浦委?/p>
?。?1)雙相(情感)障礙門診專科治療
?。?2)癲癇所致精神障礙門診??浦委?/p>
?。?3)精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙門診??浦委?/p>
?。?4)艾滋病門診??浦委?/p>
?。?5)肺結核門診??浦委?/p>
?。?6)市政府批準的其他情形
2、門診大病待遇:
連續(xù)參保時間
享受待遇時間
醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例
12個月以下
核準之日起享受
支付比例為60%
12-35個月
核準之日起享受
支付比例為75%
36個月及以上
申請之日起享受
支付比例為90%
九、參保少兒及大學生住院時可享受哪些待遇?
?。ㄒ唬﹨⒈H俗≡喊l(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用起付線以上部分,由醫(yī)療保險基金支付90%。
?。ǘ﹨⒈H俗≡菏褂没踞t(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官,由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付,但最高支付金額不超過市醫(yī)療保險行政部門公布的普及型價格:屬于國產(chǎn)材料的,按實際價格的90%支付;屬于進口材料的,按實際價格的60%支付。
?。ㄈ﹨⒈H俗≡捍参毁M由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實際住院床位費支付,但最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔,即60元。
十、基本醫(yī)療保險的最高支付限額多少?地方補充醫(yī)療保險最高支付限額多少?
在同一個醫(yī)療保險年度內(nèi)(每年7月1日至次年6月30日),醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額與連續(xù)參保時間掛鉤,基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金設定支付限額?;踞t(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用超過其支付限額的部分,由地方補充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)療保險基金支付限額的部分,由地方補充醫(yī)療保險基金支付50%。
連續(xù)參保時間
基本醫(yī)?;鹱罡咧Ц断揞~
地補最高支付限額
不滿6個月
本市上年度在崗職工平均工資1倍
1萬
6-11個月
本市上年度在崗職工平均工資2倍
5萬
12-23個月
本市上年度在崗職工平均工資3倍
10萬
24-35個月
本市上年度在崗職工平均工資4倍
15萬
36-71個月
本市上年度在崗職工平均工資5倍
20萬
72個月及以上
本市上年度在崗職工平均工資6倍
100萬
十一、參保少兒及大學生因第三方導致的外傷或車禍傷住院能否醫(yī)保?
不可以,根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》(2020)第三十六條規(guī)定,應當由第三方負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第三方不予支付或者無法確定第三方的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付后,有權向第三方追償。
十二、參保少兒及大學生在什么情形下可轉診市外醫(yī)療機構?
1、經(jīng)原結算醫(yī)院同意,參保人門診就醫(yī)可進行轉診,轉診應逐級轉診或轉診到市內(nèi)同級有專科特長的醫(yī)療機構。
2、參保人在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)時,有下列情形之一的,可轉往市外醫(yī)療機構就醫(yī),接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構:
?。?)所患病種屬于市醫(yī)療保險行政部門公布的轉診疾病種類;
?。?)經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;
(3)屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級??漆t(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。
十三、轉診到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)應如何辦理?
申請人填寫《深圳市社會保險市外轉診申請表》,主診醫(yī)生或科室出具意見后,申請人持申請表及被申請人醫(yī)??ǖ紹棟一樓住院便民服務中心(醫(yī)保服務窗口)審核并加蓋醫(yī)院公章。
參保人未按規(guī)定辦理轉診、備案在本市市外定點醫(yī)療機構、市外非本市定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用,分別按規(guī)定支付標準的90%、70%支付。
十四、參加深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險可以享受的待遇?
在同一個醫(yī)保年度內(nèi)(每年7月1日至次年6月30日),參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用,按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的,超出部分由平安保險公司支付70%;
在同一個醫(yī)保年度內(nèi),患重特大疾病的參保人在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店、已辦理轉診、備案的市外醫(yī)療機構購買使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用,由平安保險公司支付70%,支付金額最高不超過15萬元。
十五、異地參保人在我院住院發(fā)生的醫(yī)療費用能否直接結算?應如何辦理?
只要符合參保地轉診規(guī)定的人員均可直接結算。
?。?)廣東省異地醫(yī)保住院結算流程:參保人需在參保地醫(yī)經(jīng)辦機構進行備案,在住院期間持患兒身份證(戶口簿或醫(yī)??ǎ┑阶≡菏召M處辦理異地就醫(yī)住院登記,符合出院標準后,持患兒身份證(戶口簿或醫(yī)??ǎ⒊鲈盒〗Y及結算通知書到住院收費處辦理結算手續(xù)。
?。?)跨省異地醫(yī)保住院結算流程:參保人需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案選擇“深圳市兒童醫(yī)院(醫(yī)療機構編碼:)”為異地就醫(yī)結算醫(yī)院在住院期間持患兒社會保障卡到住院收費處辦理異地就醫(yī)住院登記符合出院標準后,持患兒社會保障卡、出院小結及結算通知書到住院收費處辦理結算手續(xù)。
?。?)新農(nóng)合跨省就醫(yī)住院結算流程:安徽?。ㄣ~陵市:樅陽縣;淮北市:濉溪縣;宣城市:宣州區(qū)、郎溪縣、廣德縣、涇縣、績溪縣、旌德縣、寧國市;安慶市:潛山縣、太湖縣、宿松縣、望江縣、岳西縣)、貴州?。ú话ǎ鹤窳x市、黔西南州)、西藏等3個省份的參合人員,可自住院后5個工作日內(nèi)向參合地經(jīng)辦機構申請辦理轉診手續(xù),轉診成功后短信將收到轉診單號持短信中的轉診單號和身份證(或戶口簿)到住院收費處辦理異地就醫(yī)登記;符合出院標準后,持出院小結及結算通知書到住院收費處辦理結算手續(xù)。
十六、咨詢電話及網(wǎng)站。
1、深圳市醫(yī)療保障局咨詢電話
2、深圳市醫(yī)療保障局網(wǎng)站
3、深圳市兒童醫(yī)院網(wǎng)站
4、深圳市兒童醫(yī)院咨詢電話轉物價醫(yī)???/p>
深圳市兒童醫(yī)院
物價醫(yī)保科宣