居民醫(yī)保集中繳費時間有調(diào)整?簽約家庭醫(yī)生醫(yī)保報銷比例可提高3個百分點?欠費或中斷繳費的醫(yī)保參保人員,續(xù)保、欠費交清后如何使用……
近日,市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健委、稅務局聯(lián)合發(fā)布《衢州市醫(yī)療保障暫行辦法實施細則》,細則自2021年1月1日起實施。一起來看看,都是你關心的。
參保征繳工作
(一)用人單位和職工、城鎮(zhèn)個體工商戶和雇工按規(guī)定向單位、就業(yè)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)。領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員在原就業(yè)地參保。靈活就業(yè)人員在戶籍所在地(或本市居住證所在地)或原參保地參加職工醫(yī)保。
(二)本市戶籍居民和持有本市居住證的人員在戶籍所在地(或居住地)參加居民醫(yī)保。在校學生在學籍地(或戶籍所在地)參加居民醫(yī)保。未辦理居住證的學齡前兒童可憑第一監(jiān)護人本市居住證參加所在地居民醫(yī)保。
需要參加當年居民醫(yī)保的,個人繳費按當年個人繳費標準全額繳納;大中專院校中非本市戶籍的當年新生和畢業(yè)生可按50%繳納,新生的參保時間為9月1日,畢業(yè)生的停保時間為8月31日。
(三)新成立的用人單位應當在設立之日起30日內(nèi)參保。
用人單位名稱、住所、單位類型、法人代表(或負責人)等發(fā)生變化或單位依法終止時,應在30日內(nèi)辦理變更或注銷登記手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員新增、調(diào)動、解除勞動合同、辭退、辭職、退休、死亡等變動時,應按規(guī)定及時申報,辦理核銷或變動登記手續(xù)。
(四)用人單位在辦理企業(yè)登記時辦理醫(yī)療保險繳費登記。
(五)職工和靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按國家規(guī)定的職工工資統(tǒng)計口徑計算。高于全省上年度職工月平均工資300%的,按全省上年度職工月平均工資300%確定;低于全省上年度職工月平均工資60%的,按全省上年度職工月平均工資60%確定。繳費基數(shù)保留到元。
(六)新參加工作、重新就業(yè)人員,從進入用人單位之月起,可按用人單位確定的月工資收入作為當年繳費基數(shù)。
用人單位和靈活就業(yè)人員未按規(guī)定時間申報調(diào)整下年度繳費基數(shù)的,醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定核定下年度繳費基數(shù)。
(七)用人單位和個體工商戶應于每月10日前向主管稅務部門如實申報當月單位繳費基數(shù)和應繳社會保險費數(shù)額并足額繳納醫(yī)療保險費。
居民醫(yī)保的具體繳費時間以當年征收公告為準。
(八)暫行辦法實施前未建立醫(yī)保個人賬戶的用人單位和靈活就業(yè)人員,設立五年的繳費過渡期。
不建立醫(yī)保個人賬戶的非機關事業(yè)單位每月按繳費基數(shù)的5.5%繳納(含生育保險0.5%);機關事業(yè)單位每月按繳費基數(shù)的8%繳納(含生育保險0.5%)。職工個人每月按繳費基數(shù)的1%繳納。
不建立醫(yī)保個人賬戶的靈活就業(yè)人員每月按繳費基數(shù)的6%繳納。
對繳費過渡期內(nèi)新成立的用人單位和新增的靈活就業(yè)人員,允許參照上述標準繳納職工醫(yī)保費。
(九)居民醫(yī)保新增資助參保對象當年未參保的,從確定資格之月起資助參保;當年已參保的,不退保費,次年資助參保。對退出對象,當年資助參保資格繼續(xù)有效,次年不再資助。
醫(yī)療保障待遇
(一)職工醫(yī)保計算享受個賬待遇的建賬實繳年限包括異地轉(zhuǎn)入人員在異地統(tǒng)賬結合的實際繳費年限。
(二)按照我市各級政府改制(破產(chǎn))政策并按規(guī)定計提過社會保險費的機關事業(yè)、企業(yè)單位及改制(破產(chǎn))時在職職工,2014年12月31日前已退休的,按規(guī)定享受醫(yī)保個賬待遇;2015年1月1日以后退休的,其在當?shù)貙嵤┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度至實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶統(tǒng)籌制度間的實際醫(yī)保繳費年限,可計算為建賬實繳年限。退休后符合個賬待遇條件方可享受。
我市實行醫(yī)保個人賬戶統(tǒng)籌制度的縣(市、區(qū)),改制(破產(chǎn))職工的身份以及可計算為建賬實繳的年限,實行互認。
(三)軍人服役期間的職工基本醫(yī)療保險繳費年限及個人賬戶繳費年限,按照《中華人民共和國軍人保險法》等規(guī)定執(zhí)行。
(四)暫行辦法實施前已經(jīng)退休的人員,其現(xiàn)有的門診待遇和住院待遇可繼續(xù)享受;因用人單位申請建賬造成退休職工醫(yī)保個人賬戶年限不足的,允許用人單位申請補繳,也可以個人申請補繳。
(五)連續(xù)足額繳費6個月以上(不含補繳)的在職職工可享受生育津貼。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員享受與其他參保職工同等的生育醫(yī)療待遇,不享受生育津貼。
(六)將惡性腫瘤,慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析,器官移植的抗排異治療、心臟手術后抗凝治療,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者),再生障礙性貧血,重性精神疾病,慢性乙型肝炎(活動性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎(含丙型肝炎抗病毒治療),糖尿病,血友病,肺結核,等納入特殊病種門診管理,診斷標準和治療范圍按規(guī)定執(zhí)行。
2021年7月1日起特殊門診定點范圍限市內(nèi)所有開展住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構和市外二級及以上定點醫(yī)療機構。
(七)將高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肺結核、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥(情感性精神病)等12種常見的慢性病納入慢性病門診醫(yī)療保障范圍。
慢性病門診病種申請確認工作由二級及以上醫(yī)療機構或醫(yī)共體醫(yī)院認定。
(八)同一種疾病享受特殊病種門診待遇或慢性病門診待遇,由參保人員自行選擇,不得重復享受。已選擇特殊病種門診和慢性病門診其中一項待遇的慢性病人員,首次申請更改待遇類型,自申請之日起執(zhí)行,再申請更改的,自申請之日下一年度起執(zhí)行。
參保關系接續(xù)
(一)欠費或中斷繳費的醫(yī)保參保人員,續(xù)保、欠費交清后,其待遇按以下規(guī)定執(zhí)行:
1、年內(nèi)中途要求參加居民醫(yī)保的人員,其門診待遇從參保繳費后次月享受,住院待遇、大病保險待遇從繳費滿3個月后享受。
2、職工醫(yī)保欠費3個月內(nèi)(含第3個月)的,補繳到賬后即可享受待遇;欠費3個月以上的,從補繳后次月享受門診待遇,從繳費滿3個月后享受住院待遇、大病保險待遇。連續(xù)欠費滿6個月的做中斷參保關系處理。
3、參保人員中斷繳費3個月內(nèi)(含第3個月)重新參保且補繳中斷年限的,次月享受醫(yī)保待遇;中斷繳費未超過3個月且不補繳中斷年限或者中斷繳費超過3個月的,重新參保繳費后用人單位職工的門診待遇從次月起享受,住院待遇、大病保險待遇從重新參保繳費滿3個月后享受;靈活就業(yè)人員重新參保繳費并補清原欠費后,門診待遇從次月起享受,住院待遇、大病保險待遇從重新參保繳費滿3個月后享受。
4、參保人員中斷繳費后無論續(xù)保或補繳與否,醫(yī)保個人賬戶余額均可繼續(xù)使用。
(二)參保人員在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險,但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的險種,轉(zhuǎn)換前已繳納的醫(yī)保費不予清算。具體按以下規(guī)定辦理:
1、居民醫(yī)保待遇期內(nèi)人員轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保、或者參保期結束連續(xù)參加職工醫(yī)保的,參保繳費后享受職工醫(yī)保待遇;其他對象轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的,按中斷繳費人員重新參保享受職工醫(yī)保待遇。
2、職工醫(yī)保待遇享受期內(nèi)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的,從職工醫(yī)保停保次月起享受居民醫(yī)保待遇;職工醫(yī)保人員停保次月轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的,參保繳費當月起享受居民醫(yī)保待遇;其他對象轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的,按中斷繳費人員重新參保享受居民醫(yī)保待遇。
3、轉(zhuǎn)換險種后新產(chǎn)生的醫(yī)療費用按照轉(zhuǎn)換后險種對應的標準執(zhí)行,起付線、封頂線在一個結算年度內(nèi)已承擔(享受)的額度累計計算。已結算的額度超過轉(zhuǎn)換后險種標準的,不予清算。
4、轉(zhuǎn)換險種后,原異地備案、特殊病種門診、慢性病門診、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等資格繼續(xù)有效。
(三)參加職工醫(yī)保的人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)時,可按以下規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù):
1、參保人員在衢州市內(nèi)流動就業(yè)的,無需辦理轉(zhuǎn)移手續(xù),參保關系自動接續(xù),個人賬戶轉(zhuǎn)移由各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構自行結算。
2、參保人員跨衢州市范圍流動就業(yè)的,原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構應按規(guī)定在其辦理停保手續(xù)時為其出具參保憑證,并在收到新就業(yè)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構轉(zhuǎn)移函后按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。我市參保人員到衢州市以外參保,應終止我市醫(yī)保參保并補足欠費。
3、原參保地職工醫(yī)保繳費年限可累計計算至辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的當月,但與我市職工醫(yī)保實際繳費年限不重復計算。
(四)跨統(tǒng)籌區(qū)調(diào)動的參保人員個人賬戶按規(guī)定進行轉(zhuǎn)移。
(五)因未參加職工基本養(yǎng)老保險而無需辦理退休手續(xù)的人員,其繳費和享受職工醫(yī)保退休待遇的時間按法定退休年齡執(zhí)行。
(六)已享有職工醫(yī)保退休待遇的人員,醫(yī)保關系不予轉(zhuǎn)移。
(七)未在我市用人單位就業(yè),也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的非我市戶籍人員,應及時辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)出手續(xù)。
(八)參加我市居民醫(yī)保的人員補足與職工醫(yī)保繳費差額后,其勞動年齡段內(nèi)參加居民醫(yī)保的繳費年限可相應計算為職工醫(yī)保的繳費年限。具體補繳標準:對應退休當年靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保最低繳費標準與居民醫(yī)保的個人繳費標準之間的差額,每補足1年計算1年,醫(yī)療待遇不重新結算。參保人員補足費用后因故終止職工醫(yī)保的,其所補繳的費用不予退還。
轉(zhuǎn)換之前已繳納的醫(yī)保費和已結算的醫(yī)療待遇不予清算。
定點協(xié)議管理
(一)我市范圍內(nèi)的醫(yī)療機構和零售藥店(以下簡稱醫(yī)藥機構)申請醫(yī)保定點時,應準備齊全相關申請資料后到統(tǒng)籌地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交申請,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構進行統(tǒng)一評估(包括申請資料評估、現(xiàn)場評估),對評估為合格的確定為新增定點醫(yī)藥機構。結算和監(jiān)管平臺驗收合格后,雙方簽訂協(xié)議、開通刷卡結算功能,并向社會公告。
(二)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議的衢州市范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機構,實行協(xié)議互認。
(三)規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師管理,符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,應按規(guī)定申報醫(yī)保醫(yī)師信息,并納入醫(yī)保醫(yī)師庫管理。對違反相關規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師,可暫?;蚪K止其提供的醫(yī)保服務。
醫(yī)療保障管理
(一)參保人員持電子醫(yī)保憑證等相關憑證就醫(yī)、購藥時,定點醫(yī)藥機構應當予以身份校驗。
(二)參保人員因病需使用醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務項目目錄中的乙類項目的,應先由個人承擔一定比例自付費用,再納入醫(yī)保支付范圍。具體個人承擔比例按相關規(guī)定執(zhí)行。
(三)公立醫(yī)療機構繼續(xù)執(zhí)行招采的相關規(guī)定,同時我市二級及以下醫(yī)療機構(含民營醫(yī)療機構)在省招采平臺采購金額(包括藥品和材料)占總采購金額90%以上并實施藥品零差率銷售的,居民醫(yī)保的普通門診和住院報銷比例增加10個百分點。
申請當年可采用承諾制,申請后即可實行,第二年起完成上年采購比例并按規(guī)定銷售的,可繼續(xù)享受提高比例政策。未達到要求的,從醫(yī)療機構扣回提高的基金報銷比例。
(四)公立醫(yī)療機構與民營醫(yī)療機構醫(yī)保藥品執(zhí)行相同的支付標準。定點零售藥店藥品支付標準統(tǒng)一按醫(yī)療機構支付標準上浮15%(不含國家和省談判藥品)執(zhí)行,上浮額以最小包裝計最高不超過200元。
民營醫(yī)療機構醫(yī)療服務醫(yī)保支付政策參照相同級別公立醫(yī)療機構執(zhí)行。
(五)退休異地安置、長期異地居住和常駐異地工作人員,可將工作或居住區(qū)域所在的設區(qū)市設置為異地定點。異地定點辦理經(jīng)核準后生效,允許參保人員在定點地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)并報銷。異地定點確定后原則上一年內(nèi)不得變更或取消,期間醫(yī)療待遇按以下規(guī)定執(zhí)行:
1、住院待遇。參保人員在定點地的住院醫(yī)療費用,報銷標準與衢州市內(nèi)定點醫(yī)療機構等同;參保人員回衢州在二級及以上醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用,個人先自負5%;參保人員在其他定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用,視同轉(zhuǎn)院規(guī)定結算。
2、普通門診待遇。參保人員在定點地的普通門診醫(yī)療費用,聯(lián)網(wǎng)結算的地區(qū)刷卡當即報銷,未刷卡的原則上不予報銷;未聯(lián)網(wǎng)結算的地區(qū)職工醫(yī)保繼續(xù)執(zhí)行門診包干費政策。
3、異地定點人員的慢性病門診、特殊病種門診、家庭病床仍按原規(guī)定執(zhí)行。
(六)參保人員需轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)住院的,審核確定工作由統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構負責。除原辦理過轉(zhuǎn)診手續(xù),一年內(nèi)在同一醫(yī)療機構因同類疾病后續(xù)治療需要的外,其余未經(jīng)轉(zhuǎn)診的將增加自付比例。
(七)辦法中精神科、兒科、中醫(yī)科三類??萍膊』鹬Ц短岣叩姆秶鸀?衢州市范圍內(nèi)各精神專科醫(yī)院,二級及以上綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院(中西醫(yī)結合醫(yī)院)、其他??漆t(yī)院中依法設置的精神科開展各類精神疾病治療的相關費用;衢州市范圍內(nèi)各類二級及以上醫(yī)院中依法設置的兒科對年齡在14周歲(含)以下兒童開展治療的相關費用;衢州市范圍內(nèi)各二級及以上中醫(yī)院(中西醫(yī)結合醫(yī)院)、綜合性醫(yī)院及其他專科醫(yī)院依法設置的中醫(yī)科開具的中藥飲片及開展中醫(yī)骨傷、針刺和灸法項目的相關費用。
(八)對我市慢性病門診醫(yī)療保障范圍的疾病實行慢性病種連續(xù)處方制度,一次處方用藥量可根據(jù)病情需要最長放寬至12周。
(九)實施簽約服務醫(yī)保差別化支付政策。衛(wèi)健、醫(yī)保要實現(xiàn)家庭簽約醫(yī)生信息的互聯(lián)互通,對在基層醫(yī)療機構簽約醫(yī)生處就診的參保人員,其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用在原有報銷比例基礎上提高3個百分點。衛(wèi)健部門每年應對簽約服務工作進行考核,考核結果與醫(yī)保差別化支付掛鉤。
(十)參保人員持本人電子醫(yī)??ǖ葢{證在聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)藥機構住院的醫(yī)療費用,屬個人負擔的由參保人員與定點醫(yī)藥機構直接結算;屬醫(yī)?;鹬Ц兜模舍t(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構統(tǒng)一結算。
在定點醫(yī)藥機構未聯(lián)網(wǎng)結算的住院醫(yī)療費用,由參保人員全額支付后再與統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。
(十一)存在第三方責任負擔的住院醫(yī)療費用,不能實行聯(lián)網(wǎng)刷卡結算,由參保人員全額支付后再與統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。參保人提供交警部門事故認定書、法院判決書、司法部門出具的司法調(diào)解書等依據(jù),根據(jù)參保人自行承擔的責任比例,剔除自行承擔以外的費用進行報銷結算。
(十二)有以下情形之一的,參保人員或其親屬可以到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理個人賬戶清算和余額領取手續(xù):
1、出國(出境)定居且注銷戶籍的;
2、死亡的;
3、已建立個人賬戶的參保人員,退休時不符合享受醫(yī)保個人賬戶待遇的;
個人賬戶資金清算后,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應注銷其個人賬戶。
其他
(一)我市特殊病門診病種和慢性病門診病種的范圍,可根據(jù)疾病變化和醫(yī)保實際,適時進行調(diào)整。
(二)本細則中所稱的統(tǒng)籌區(qū)是指醫(yī)?;饐为毢怂愕目h(市、區(qū))。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就診的,視同本地就診,市內(nèi)醫(yī)療機構的監(jiān)督、結算和管理仍由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定執(zhí)行。
(三)暫行辦法和本細則中所稱職工醫(yī)保參保繳費是指辦理參保登記后,并按照規(guī)定正常繳費的,其相關執(zhí)行時間以辦理參保手續(xù)時間為準。
(四)暫行辦法和本細則所指的個人賬戶繳費年限是指在醫(yī)保機構建賬并繳費的年限。用人單位自行建立醫(yī)保個人賬戶的,可參照暫行辦法和本細則自行調(diào)整。
(五)本細則自2021年1月1日起實施。
來源:市醫(yī)保局
編輯:王旭嬌
審核:王小東
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少兒醫(yī)保繳費期限是多少年?-:從出生到16周歲.少兒醫(yī)療保險,也就是少兒健康保險,是針對未成年少兒隱患有保險報章內(nèi)的一些疾病,而產(chǎn)生出來的住院、治療、手術等醫(yī)療費用的保障.我國的基本醫(yī)療制度,對少兒的醫(yī)療保障狀態(tài)基本上是非常低的,因此,可以考慮...
2014年學齡前兒童幾月份開始交社??ǖ腻X-:學齡前兒童醫(yī)保從今年的10月到11月開始交2015年的醫(yī)保款.現(xiàn)在交還來得及.
2014年上海學齡前兒童醫(yī)保什么時候繳?:一般是11月中到12底這段時間
少兒醫(yī)保每年什么時候交錢?:不同的地方繳費的時間不同,我們這是11月
小孩子的醫(yī)保什么時候繳費,費用多少:好像是4月份開始,從去年就是150還是160了
少兒醫(yī)保是什么時候扣費-:已參保少兒的醫(yī)療保險費收費的時間:每年的9月20日至9月30日期間由社保機構統(tǒng)一通過銀行托收,所收費的時間段為:當年的9月至次年的8月,共12個月為一個繳費時間段.少兒醫(yī)療保險,也就是少兒健康保險,是針對未成年少兒隱患有保險報章內(nèi)的一些疾病,而產(chǎn)生出來的住院、治療、手術等醫(yī)療費用的保障.我國的基本醫(yī)療制度,對少兒的醫(yī)療保障狀態(tài)基本上是非常低的,因此,可以考慮選擇一些商業(yè)性質(zhì)的少兒醫(yī)療保險保障.
學齡前兒童參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳費問題-:一、哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?具有本市城鎮(zhèn)戶籍,且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員(不含在校大學生),具體包括:(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(以下簡稱“成人居民”);(二)未滿18周歲城...
我是新疆烏魯木齊的,聽說學齡前兒童醫(yī)保劃扣要在12月8日前劃扣走嗎?我都忘了在卡里打錢了,怎么辦?-:是粉紅色的醫(yī)保卡吧,是誠征居民的醫(yī)保,一般一年繳一次的120塊.12月劃賬,具體繳費日期是根據(jù)你辦理醫(yī)保的社會保險分局的劃賬(結算)時間而定的.如果你沒有在銀行卡一存錢,又過了劃賬日期,12月還沒有過完你就可以帶上銀行卡去你所在區(qū)域的社保分局(比如沙區(qū)社保分局;水磨溝區(qū)社保分局),打?qū)~單在那里的結算點直接劃賬.去的時候可以先咨詢下門口的工作人員,因為有的窗口只受理單位,有的是受理五保合一的,和你這種城鎮(zhèn)醫(yī)保都不一樣
少兒醫(yī)保每年是幾月幾號一年滿重生效-:少兒醫(yī)保保障時間等同學校開學放假時間.即每年9月1日到次年8月31日為一個保障周期.本地戶籍的,在每年的6-8月到區(qū)、街道、社區(qū)社保窗口辦理.若是外地戶籍會有限制.杭州是學齡前的要大人有有效醫(yī)保及在杭州累計繳費在5年以上.若是學齡兒童(幼兒園不算)那入學時大人有在參保狀態(tài)就可以交