《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(市政府令第235號)政策解讀(2014年12月)

　　

基本政策篇

　　

1.我市為什么要建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度？

　　

多年來，我市相繼建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保險制度。三項制度總體運行平穩(wěn)，實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕耍^好地保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時間推移，三項制度實踐中造成了許多問題：一是制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差別較大，缺乏社會公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展；二是三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題比較突出；三是經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復參保、重復補貼，管理成本大。因此，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度十分必要。今年初，按照省政府統(tǒng)一部署，市政府決定新農(nóng)合管理職能移交人社部門，2014年作為過渡期，三項醫(yī)療保險暫按原政策運行，從2015年1月1日起執(zhí)行“三險合一”、城鄉(xiāng)一體的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（市政府第235號令）。

　　

2.我市社會醫(yī)療保險堅持的原則是什么？

　　

我市社會醫(yī)療保險堅持以下原則：與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應，資金來源多渠道，待遇水平多層次，城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)發(fā)展。

　　

3.《青島市社會醫(yī)療保險辦法》在哪些方面充分體現(xiàn)了城鄉(xiāng)普惠、公平？

　　

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，各類參保人的總體待遇不降低并有所提高，尤其是廣大農(nóng)村居民是最大受益群體。主要體現(xiàn)在以下幾方面：

　　

一是報銷目錄統(tǒng)一，原新農(nóng)合藥品報銷品種由900余種擴大到2400余種；二是農(nóng)村居民門診大病待遇有所提高。病種范圍擴大到53個，支付標準也相應提高。三是農(nóng)村居民可自主選擇按高檔繳費，享受同城鎮(zhèn)居民一樣的高檔待遇，各項醫(yī)保待遇比原新農(nóng)合顯著提升；四是農(nóng)村學生兒童醫(yī)保待遇大幅提高，住院及門診大病報銷比例比原新農(nóng)合高出10-25個百分點；五是長期護理保險制度覆蓋到農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護理、臨終關(guān)懷等待遇；六是農(nóng)村居民大病保障額度提高，年最高支付額度由原來48萬元提高到88萬元以上，并可統(tǒng)一享受特藥特材救助待遇；七是對全部參保人建立了意外傷害醫(yī)療保障制度；八是城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一享受生育醫(yī)療待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不報銷生育醫(yī)療費，新農(nóng)合個別區(qū)市有一定待遇。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用統(tǒng)一納入報銷范圍。

　　

4.我市多層次的社會醫(yī)療保障體系是怎樣構(gòu)成的？

　　

我市社會醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助保險、補充醫(yī)療保險等制度有機銜接，共同構(gòu)成了我市多層次的社會醫(yī)療保障體系，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

　　

5.《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的實施時間和適用范圍是如何規(guī)定的？

　　

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》從2015年1月1日起實施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人從2015年1月1日起按照新政策享受醫(yī)保相關(guān)待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽、黃島六區(qū)和即墨、膠州、平度、萊西四市區(qū)域內(nèi)全體參保人。

　　

6.我市社會醫(yī)療保險分為哪兩項制度？

　　

我市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險。

　　

7.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有哪些共同點？

　　

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》不僅統(tǒng)一了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的體系框架，同時對保障項目、保障額度、目錄范圍等方面進行了一體化設(shè)計，更好地體現(xiàn)了社會制度的統(tǒng)一性和城鄉(xiāng)的公平性。

　　

8.職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險主要有哪些區(qū)別？

　　

一是保障人群不同。職工醫(yī)保主要保障的是有工作單位或個體從業(yè)的職工及退休人員；居民醫(yī)保保障的主要是無工作單位的學生兒童及其他具有本市戶籍且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的成年居民。

　　

二是繳費標準及來源不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受財政補貼；居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上財政給予適當補貼。

　　

三是待遇標準不同。居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上低于職工醫(yī)保，而且居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。

　　

四是繳費要求不同。職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年，女20年）的，退休后不再繳費即可享受社會醫(yī)療保險待遇；居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

　　

9.本市參保人可以同時享受職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險待遇嗎？

　　

本市參保人員不可以同時享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種保障待遇。

　　

10.參保人在外地已享受了基本醫(yī)療保險待遇，還可以再享受本市的職工社會醫(yī)療保險或居民社會醫(yī)療保險待遇嗎？

　　

對參保人已經(jīng)在外地參加了醫(yī)療保險的這種情況，《辦法》明確規(guī)定，參保人員不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇。

　　

11.社會醫(yī)療保險參保人有哪些權(quán)利？

　　

社會醫(yī)療保險參保人按照規(guī)定享有各項社會醫(yī)療保險待遇，有權(quán)查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務享有知情權(quán)，對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準的費用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　

12.社會醫(yī)療保險參保人必須履行哪些義務？

　　

社會醫(yī)療保險參保人應當遵守社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時足額繳納個人社會醫(yī)療保險費，就醫(yī)購藥時如實提供個人相關(guān)信息，并支付個人應當負擔的醫(yī)療費用。

　　

參保繳費篇

　　

13.哪些人員應當參加職工社會醫(yī)療保險？

　　

我市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶等用人單位及其在職職工和退休（職）人員，應當按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。另外，無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員可以在參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的同時參加職工社會醫(yī)療保險。

　　

14.用人單位和職工如何繳納基本醫(yī)療保險費？繳費比例是多少？

　　

職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。

　　

用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按照9%的比例繳納；在職職工以本人工資為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按照個人繳費基數(shù)的11%繳納。

　　

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫(yī)療保險費，從失業(yè)保險基金中支付。

　　

15.職工大病醫(yī)療保險資金是如何籌集的？

　　

職工大病醫(yī)療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數(shù)總額0.2%的標準，按月從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人（含退休、退職人員）個人賬戶中代扣。

　　

16.哪些人員可以參加居民社會醫(yī)療保險？

　　

以下人員可以參加居民社會醫(yī)療保險：一是具有我市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構(gòu)在冊兒童，以及其他具有我市戶籍未滿18周歲的少年兒童。其中非我市戶籍的學前教育機構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險，需其父母一方正在參加我市社會保險并滿1年以上；二是駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學校的全日制在校學生，即大學生；三是其他具有我市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民。

　　

17.我市居民社會醫(yī)療保險的個人繳費標準都一樣嗎？

　　

我市居民社會醫(yī)療保險在參保條件上實行戶籍或?qū)W籍認定，覆蓋的是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合全部參保人群。城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度按照少年兒童、大學生和成年居民不同人群分類，分別設(shè)定了不同的個人繳費標準。

　　

18.非本市戶籍的兒童可以參加我市居民社會醫(yī)療保險嗎？

　　

兒童參加我市居民社會醫(yī)療保險需符合兩個條件：一是屬于本市學前教育機構(gòu)的在冊兒童；二是其父母一方正在參加我市社會保險并滿1年以上。在《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施前，已經(jīng)參保的非本市戶籍學前教育機構(gòu)在冊兒童，2015年可繼續(xù)參保繳費，從2016年起須按上述規(guī)定執(zhí)行。

　　

19.駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學校的外國籍全日制在校學生能否參加我市居民社會醫(yī)療保險？

　　

駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學校的外國籍全日制在校學生，可按規(guī)定參加我市居民社會醫(yī)療保險，享受同等待遇。

　　

20.2015年居民社會醫(yī)療保險的籌資標準是多少？

　　

居民社會醫(yī)療保險費（含基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療保險費）由個人按年度繳納，財政予以補貼。

　　

考慮到城鄉(xiāng)居民繳費能力和接受程度，2015年個人繳費標準：少年兒童每人110元；大學生每人80元；成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標準繳費。

　　

2015年財政補貼標準：一檔繳費成年居民，每人補貼560元；二檔繳費成年居民、少年兒童和大學生，每人補貼440元。

　　

21.享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，有財政補貼嗎？

　　

享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼。低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。

　　

22.為什么成年居民醫(yī)保待遇要按兩檔設(shè)計？

　　

我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度在個人繳費標準、保障項目、報銷比例、目錄范圍、保障額度等方面差異較大。按照省政府有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢浴耙恢贫鄼n”的精神，并參考外地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌初期的普遍做法，我市成年居民醫(yī)保待遇暫按兩檔設(shè)計，逐步統(tǒng)一繳費檔次。

　　

23.成年居民參加社會醫(yī)療保險可以自由選擇繳費檔次嗎？

　　

農(nóng)村成年居民以戶為單位，按年度自愿選擇同一繳費檔次。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民必須按一檔標準繳費。

　　

24.成年居民的繳費檔次是否可以變更？

　　

成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次，當年度一經(jīng)繳費，不得變更繳費檔次。

　　

25.居民社會醫(yī)療保險籌資標準每年都一樣嗎？

　　

居民社會醫(yī)療保險籌資標準是參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況確定的，以后會隨著我市經(jīng)濟社會發(fā)展情況由市人民政府適時調(diào)整。

　　

26.居民參加社會醫(yī)療保險如何繳費？

　　

居民社會醫(yī)療保險費可以按照以下方式繳納：（1）成年居民和未入學（含學前教育機構(gòu)）的少年兒童，由區(qū)（市）人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)人民政府）和村（居）民委員會負責代收；（2）大學生和已入學（含學前教育機構(gòu)）的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構(gòu)負責代收。各區(qū)（市）人民政府可以結(jié)合本地實際，確定代收方式。

　　

27.居民社會醫(yī)療保險也是按月繳費嗎？

　　

不是。居民社會醫(yī)療保險費是按年度繳費，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫(yī)療保險集中繳費期，參保居民應當在集中繳費期參保繳費。

　　

28.居民社會醫(yī)療保險其代收機構(gòu)都有哪些？

　　

各類學校、學前教育機構(gòu)負責學生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代繳等工作。

　　

其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代繳等工作。各區(qū)（市）人民政府可根據(jù)實際情況確定居民社會醫(yī)療保險繳費收費方式。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費。

　　

29.居民參加大病醫(yī)療保險需要額外繳費嗎？

　　

居民大病醫(yī)療保險資金，按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，居民個人不再額外繳費。需要說明的是，居民繳納的社會醫(yī)療保險費中包含了基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險費。

　　

30.參保人享受大病醫(yī)療救助待遇需要額外繳費嗎？

　　

大病醫(yī)療救助資金來源主要是財政投入，也接受社會捐助及其他各種形式的贊助。參保人享受大病醫(yī)療救助待遇不需要額外繳費。

　　

31.參加社會醫(yī)療保險必須連續(xù)繳費嗎？

　　

是的。不管是職工社會醫(yī)療保險還是居民社會醫(yī)療保險都應當連續(xù)繳費，中斷將會影響參保人享受醫(yī)保待遇。

　　

32.職工醫(yī)保參保人參保中斷怎么辦？

　　

職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費3個月及以內(nèi)的，可以補繳中斷期間的社會醫(yī)療保險費。補繳后，計算連續(xù)繳費時間，并按規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　

職工醫(yī)保參保人中斷繳費超過3個月以上，以及未按照規(guī)定在3個月內(nèi)及時參保繳費的，即為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規(guī)定補繳中斷參保期間的社會醫(yī)療保險費，補繳后補記個人賬戶，累計繳費年限；從繳費當月起重新計算連續(xù)繳費時間，并按規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔。

　　

33.居民醫(yī)保參保人中斷繳費怎么辦？

　　

符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內(nèi)辦理參保。參保時，應當補繳歷年應由個人繳納的居民社會醫(yī)療保險費，并自繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇，補繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

　　

34.新生兒如何參加居民醫(yī)療保險并享受待遇？

　　

新生兒在出生6個月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險的，可以自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇。如果新生兒出生6個月內(nèi)未及時參加居民社會醫(yī)療保險的，只能從參保繳費次月起享受待遇。

　　

35.除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應當在多長時間內(nèi)辦理居民社會醫(yī)療保險參保繳費？

　　

除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應當在3個月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險費，從繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

　　

36.職工醫(yī)療保險的最低繳費年限怎么規(guī)定的？

　　

為了維護制度公平，我市對退休人員享受醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限作了相關(guān)規(guī)定，職工社會醫(yī)療保險參保人累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　

37.參保職工退休時達不到醫(yī)保最低繳費年限怎么辦？

　　

參保職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續(xù)時，達不到醫(yī)保最低繳費年限的，可以按照規(guī)定一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，并從辦理補繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休（職）后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇。符合條件的可以參加本市居民社會醫(yī)療保險，享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

　　

38.符合參保條件的居民首次登記時需攜帶什么材料？

　　

符合參保條件首次登記的居民，應攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復印件，同時填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險參保登記表》。

　　

39.參保居民補繳時需攜帶什么材料？

　　

補繳時需攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復印件，同時填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險補繳花名冊》或《青島市居民社會醫(yī)療保險補繳申請表》。

　　

40.參保居民什么情況下可以辦理退費？

　　

參保居民在集中繳費期內(nèi)繳費，在待遇享受期之前，因參加職工醫(yī)保、出國定居、死亡或戶口遷出本市等特殊情況，可將已繳納的下年度居民醫(yī)保費自愿申請退費，退費后不再享受居民醫(yī)保待遇。進入待遇享受期后，居民醫(yī)保費不予退費。

　　

41.參保居民退費時需攜帶什么材料？

　　

退費時應攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復印件，同時填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險退費申請表》。

　　

42.參保居民可以跨區(qū)繳費嗎？

　　

參保居民應到戶籍所在地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會辦理參保繳費。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費。

　　

醫(yī)保待遇篇

　　

43.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶如何計入？

　　

職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法和計入比例按以下規(guī)定按月計入個人賬戶：

　　

（1）在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2%計入；

　　

（2）在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2.2%計入；

　　

（3）在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數(shù)的3%計入；

　　

（4）退休（職）人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入；70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。

　　

靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計入標準按照前款第⑴、⑵、⑶項執(zhí)行。

　　

44.參加居民醫(yī)療保險有醫(yī)保個人賬戶嗎？

　　

沒有。居民社會醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。

　　

45.職工醫(yī)療保險個人賬戶金可以用來購買日常用品或提取現(xiàn)金嗎？

　　

不能。個人賬戶只能用于支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。

　　

46.《青島社會醫(yī)療保險辦法》對職工醫(yī)療保險個人賬戶的歸屬是如何規(guī)定的？

　　

個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。

　　

47.職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險的年最高保障額度分別是多少？

　　

職工和居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人負擔費用較大的，再由大病醫(yī)療保險按規(guī)定予以報銷，年度最高支付限額為60萬元；對統(tǒng)籌范圍外個人負擔的大額醫(yī)療費用和特藥特材費用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90萬元以上，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬元。

　　

48.我市社會醫(yī)療保險的起付標準是怎么規(guī)定的？

　　

社會醫(yī)療保險參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負擔，第二次減半，第三次及以上均按100元負擔。參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負擔一個起付標準。

　　

49.職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？

　　

職工醫(yī)保參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的、起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后分別為95%、94%、93%；年度累計4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后為97%。

　　

50.居民醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？

　　

居民醫(yī)保參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的、起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費的成年居民分別為80%、70%、55%；學生兒童分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）住院，支付比例提高5個百分點。

　　

51.參加醫(yī)?？梢詧箐N生育醫(yī)療費嗎？

　　

鑒于目前靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人尚無生育保險制度安排，參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險參保人，在定點醫(yī)療發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　

52.職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？

　　

職工醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標準以上的部分報銷50%；在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)報銷92%，超過病種限額標準以上的部分報銷70%。

　　

53.居民醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？

　　

居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民一檔分別報銷80％、70％、65％，居民二檔分別報銷75％、65％、55％，學生兒童分別報銷90%、85%、80%。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例按一級醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)基本藥物報銷比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予報銷。

　　

與原制度相比，主要有以下變化：一是統(tǒng)一門診大病病種范圍和病種限額標準，農(nóng)村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，廣大農(nóng)村居民普遍受益。二是為鼓勵使用基本藥物，降低參保人負擔，將成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物報銷的比例提高10個百分點，在保證農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診大病待遇不降低的同時，城鎮(zhèn)成年居民也普遍受益。

　　

54.社會醫(yī)療保險參保人門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的？

　　

為引導患者小病到社區(qū)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%，年最高報銷1120元；居民一檔報銷50%，年最高報銷720元；居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元；大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。

　　

與原制度相比，主要有以下變化：一是年報銷額度普遍有所提高。城鎮(zhèn)職工由原960元-1120元統(tǒng)一確定為1120元；居民一檔由原城鎮(zhèn)居民600元-720元統(tǒng)一確定為720元；居民二檔對比原新農(nóng)合，由原200元-300元統(tǒng)一確定為300元。二是將大學生報銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉(xiāng)少年兒童統(tǒng)一享受門診統(tǒng)籌待遇，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍。

　　

55.哪些醫(yī)療費用可以納入大病醫(yī)療保險的支付范圍？

　　

社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔的下列費用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用；（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫(yī)療費用；（三）乙類藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫(yī)療費用。

　　

56.大病醫(yī)療保險待遇是如何規(guī)定的？

　　

社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險支付范圍：

　　

（一）超限補助。超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費，職工補助90%；居民一檔、學生兒童補助80%，居民二檔補助70%。一個年度內(nèi)最高補助40萬元。

　　

（二）大額補助。在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標準（具體標準另行制定公布）以上的部分，職工補助75%；居民一檔、學生兒童補助60%；居民二檔補助50%。醫(yī)保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準統(tǒng)一為3000元，超出起付標準以上的部分，職工補助75%；居民一檔、學生兒童補助70%；居民二檔補助60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

　　

57.哪些醫(yī)療費用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍？

　　

社會醫(yī)療保險參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費用；（三）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。

　　

58.社會醫(yī)療保險參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的？

　　

職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費，在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

　　

（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費，救助70%。

　　

（二）統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費，年度累計超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標準。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。

　　

（三）符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。

　　

59.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購藥報銷目錄一致嗎？

　　

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設(shè)施”等三個目錄。農(nóng)村居民報銷范圍進一步擴大，僅用藥報銷品種就由原來的900余種擴大到2400余種。

　　

60.獨生子女的醫(yī)保待遇有特別規(guī)定嗎？

　　

計劃生育政策是我國的基本國策，為了更好地落實計劃生育政策，獨生子女的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在學生兒童規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。

　　

61.什么是長期護理保險制度？

　　

長期護理保險制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。我市長期護理保險制度不僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工和居民，更惠及了廣大農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護理、臨終關(guān)懷等待遇。

　　

62.職工社會醫(yī)療保險的待遇等待期是如何規(guī)定的？

　　

職工社會醫(yī)療保險設(shè)定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應當在3個月內(nèi)及時辦理參保繳費。連續(xù)續(xù)費不滿6個月的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇；連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷參保三個月以上的職工，再次參保時等待期重新計算。

　　

63.哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制？

　　

就業(yè)當年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學校全日制應屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　

64.從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，該如何享受待遇？

　　

在我市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險的參保人參加職工社會醫(yī)療保險后，在連續(xù)繳費6個月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　

65.學生兒童的普通門診醫(yī)療費是否可以納入統(tǒng)籌支付？

　　

學生兒童的普通門診醫(yī)療費納入了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍。學生兒童在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元；大學生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。

　　

66.原新農(nóng)合患者辦理的門診大病還有效嗎？

　　

新制度調(diào)整門診大病病種范圍和病種限額標準，農(nóng)村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，符合條件的新農(nóng)合患者可以按照新政策申請門診大病。原新農(nóng)合患者已辦理的門診大病仍然有效。

　　

67.社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度如何計算？

　　

社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調(diào)整為按自然年度計算，每個參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。

　　

“三個目錄”篇

　　

68.基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用包括哪些？

　　

基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用包括以下幾類：（一）“三個目錄”以外費用；（二）超過基本醫(yī)療保險最高費用限額的費用；（三）“三個目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項目進統(tǒng)籌前個人自負的費用；（四）個人按起付標準負擔的費用；（五）進入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負費用；（六）符合統(tǒng)籌支付標準、超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的（一）、（二）項費用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍；（三）、（四）、（五）、（六）項費用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險范圍。

　　

69.什么是基本醫(yī)療保險“三個目錄”？

　　

參保人參保后，并不是所有的醫(yī)療費用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務設(shè)施等方面有一個基本的規(guī)范，即基本醫(yī)療保險的“藥品目錄”、“診療項目目錄”、“醫(yī)療服務設(shè)施范圍”，簡稱醫(yī)療保險“三個目錄”。參保人發(fā)生的“三個目錄”范圍以外的費用，不納入統(tǒng)籌報銷。列入“三個目錄”的藥品和項目分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項目可直接進入統(tǒng)籌支付范圍，乙類藥品和項目須首先個人自負一定比例才能進入統(tǒng)籌支付范圍。

　　

70.使用“藥品目錄”內(nèi)藥品發(fā)生的費用，能否全部報銷？

　　

不能。使用“藥品目錄”內(nèi)“甲類藥品”發(fā)生的費用，在納入醫(yī)保報銷前，個人不用負擔任何費用；使用“乙類藥品”發(fā)生的費用，個人需按照“自負比例”、“最高費用限額”等規(guī)定先負擔一定的費用，再納入醫(yī)保按規(guī)定報銷。

　　

71.“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解，如何選擇用藥？

　　

《藥品目錄》中有部分價格較貴的藥品，比較容易濫用，且根據(jù)病情只對幾種疾病必用、療效確切，其他疾病根據(jù)病情可用可不用，且在目錄中有同類替代藥品。所以，根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍，僅限于某種或某幾種疾病使用，其他疾病使用則個人自費或提高個人負擔比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標志。

　　

例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”，治療其他疾病的則自費或選擇“藥品目錄”中其他清熱開竅劑類藥物替代。

　　

72.“藥品目錄”中“最高費用限額”怎樣理解，如何選擇用藥？

　　

“藥品目錄”中有部分同類藥品，療效相差不多，但價格差別較大，為了減少濫用高價藥的傾向，對價格較貴的藥品制定了“最高費用限額”，限額以上費用，由個人負擔。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟承受能力等具體情況選擇使用。

　　

73.使用“藥品目錄”內(nèi)的藥品是否受藥品規(guī)格限制？

　　

只要藥品通用名、劑型在藥品目錄中，除了復合藥物、100mml以上大容量注射液和設(shè)定了最高費用限額的品種除外，醫(yī)院在使用時不受藥品規(guī)格的限制，均可按規(guī)定納入報銷范圍。復合藥物、大容量注射液和設(shè)定了最高費用限額的品種，須經(jīng)人力資源社會保障行政部門對其價格進行核定，確定最高費用限額后，方可納入醫(yī)保報銷范圍。

　　

74.未列入基本醫(yī)療保險用藥目錄的藥品主要有哪些？

　　

（一）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；

　　

（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

　　

（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；

　　

（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

　　

（五）血液制品（規(guī)定的特殊適應癥除外）、蛋白類制品；

　　

（六）人力資源社會保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

　　

75.《診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施范圍》包括的主要內(nèi)容有哪些？

　　

診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施范圍主要有項目名稱、項目等級、自負比例、收費標準、計價單位、最高費用限額、限制使用范圍等。其中項目等級、自負比例、最高費用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費標準、計價單位屬于物價收費政策，是物價部門確定的收費標準。

　　

76.未列入基本醫(yī)療保險診療項目目錄的診療項目主要有哪些？

　　

（一）服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

　　

（二）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增肥、增高項目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價部門規(guī)定的不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

　　

（四）治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項目。

　　

（五）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　

77.哪些醫(yī)療服務設(shè)施費用不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍？

　　

按照國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務項目和服務設(shè)施費用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費以及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務費。

　　

78.什么是特藥特材？

　　

特藥特材是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。

　　

卡證管理篇

　　

79.什么是社會保障卡？

　　

中華人民共和國社會保障卡，簡稱“社會保障卡”，是國家人力資源和社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃，由地方人力資源和社會保障部門面向社會公眾發(fā)行的，主要用于社會保障領(lǐng)域的集成電路（IC）卡，是持卡人享有社會保障權(quán)益的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、業(yè)務辦理等基本功能。同時，可作為銀行借記卡使用，具有現(xiàn)金存取、轉(zhuǎn)賬、消費等金融功能。

　　

80.為什么發(fā)行社會保障卡？

　　

發(fā)行社會保障卡對于全市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，打造民生幸福工程，健全社會保障體系，提升政府公共服務能力，促進城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，加快城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化進程等具有重要意義。發(fā)行社會保障卡有利于社會公眾便捷地享受社會保障待遇，提升社會保障管理服務水平和服務能力，特別是我市社會醫(yī)療保險辦法頒布實施后，實行就醫(yī)、付費、防病“一卡通”，便于持卡人刷卡就醫(yī)結(jié)算，更好地享受政府提供的各項公共服務，從而實現(xiàn)便民、利民、惠民的目標。

　　

81.原新農(nóng)合就醫(yī)卡需不需要換成“青島市社會保障卡”？

　　

我市社會醫(yī)療保險辦法實施后，原新農(nóng)合已納入我市社會醫(yī)療保險范疇，原新農(nóng)合人員參加居民社會醫(yī)療保險，根據(jù)市政府關(guān)于實行就醫(yī)、付費、防病“一卡通”的要求，原新農(nóng)合就醫(yī)卡需要逐步更換為青島市社會保障卡居民卡。

　　

82.社會保障卡居民卡有哪些功能應用？

　　

社會保障卡加載金融功能，主要用于辦理個人事務，是享受政府社會保障公共服務和金融服務的電子憑證。具有信息記錄、身份識別、信息查詢、業(yè)務辦理及金融服務等基本功能。

　　

（一）身份憑證。作為持卡人享受公共服務如參保登記、繳費申報、醫(yī)療費用報銷、待遇領(lǐng)取、資格認證等業(yè)務辦理的身份憑證。

　　

（二）信息查詢。持卡人可以通過社保卡的查詢服務設(shè)施，查詢本人的基礎(chǔ)信息、社會保險等業(yè)務應用信息。

　　

（三）醫(yī)療費用結(jié)算。持卡人可以到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就診、住院確認、費用結(jié)算等業(yè)務。

　　

（四）社會保險費繳納?？梢赞k理社會保險費的繳納和銀行代扣等業(yè)務。

　　

（五）待遇領(lǐng)取。包括養(yǎng)老金、民政福利、特殊人員補貼、醫(yī)療費用報銷等各項社會保障待遇領(lǐng)取。

　　

（六）金融功能。作為銀行借記卡使用，具有現(xiàn)金存取、轉(zhuǎn)賬、消費等金融功能，暫不支持貸記功能。

　　

83.原新農(nóng)合人員怎么申請換發(fā)社會保障卡？

　　

原新農(nóng)合人員社會保障卡由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同發(fā)卡銀行統(tǒng)一組織，免費發(fā)放。個人姓名、身份證號碼等信息與公安戶籍信息不一致和新增參保人員的社會保障卡，應在更正補全信息后，由本人攜帶有效身份證件到指定的發(fā)卡銀行辦理申領(lǐng)手續(xù)。具體換發(fā)辦法：以村居為單位，由市社會保險事業(yè)局會同合作銀行統(tǒng)一辦理申領(lǐng)手續(xù)、制作社會保障卡，由村居負責按規(guī)定發(fā)放給每一位原新農(nóng)合參合人員。其中姓名、身份證號碼等參保信息與公安戶籍信息比對一致、且有照片信息的，制作發(fā)放社會保障卡正式卡；姓名身份證號碼與公安戶籍信息比對不一致、或沒有照片信息的，為不影響參保人員持卡就診結(jié)算，暫時采用社會保障卡臨時卡過渡。

　　

84.原新農(nóng)合參保人員如何辦理參保信息更正手續(xù)？

　　

原新農(nóng)合參保信息如姓名、身份證信息與公安戶籍信息不一致的人員，應持本人二代居民身份證等有效身份證件，到參保所在村居辦理信息更正登記，由村居或街道鎮(zhèn)協(xié)助辦理信息更正等相關(guān)手續(xù)。

　　

85.個人照片信息如何采集？

　　

個人照片信息原則上主要從公安戶籍信息獲??；公安部門無法提供的，本人可到發(fā)卡銀行指定的照片信息采集點現(xiàn)場拍照采集；本人無法到現(xiàn)場采集的可向經(jīng)辦服務銀行網(wǎng)點提供1張2寸紙質(zhì)或數(shù)碼彩色照片。

　　

86.參加原新農(nóng)合的中小學校在校學生和幼兒園兒童的社會保障卡什么時候辦理換發(fā)？

　　

按照全市統(tǒng)一部署，市人社局會同市教育局從今年9月份開始，以學校、幼兒園為單位統(tǒng)一申領(lǐng)，集中換發(fā)新版社會保障卡，今年年底前將全部換發(fā)完畢。

　　

87.申領(lǐng)社會保障卡需要多長時間？

　　

初次申領(lǐng)社會保障卡的參保人員，社會保障卡發(fā)卡銀行對符合制卡條件的，應當自受理申請之日起30個工作日內(nèi)向申領(lǐng)人發(fā)卡。申領(lǐng)人可按約定時間和地點，憑本人有效身份證件到社會保障卡服務網(wǎng)點辦理社會保障卡領(lǐng)取手續(xù)。特殊情況，經(jīng)人力資源和社會保障部門同意，可適當延長，但最長不超過60天。

　　

88.原新農(nóng)合參保人員領(lǐng)卡后發(fā)現(xiàn)卡面信息有誤怎么辦？

　　

發(fā)現(xiàn)此種情況，多為照片與本人不符，或姓名音同字不同、身份證號碼有誤等。應持本人二代居民身份證、戶口簿等有效身份證件，就近到發(fā)卡銀行任一網(wǎng)點辦理信息更正登記手續(xù)，由發(fā)卡銀行匯總后，協(xié)助到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理信息更正手續(xù)，并發(fā)放社會保障卡。

　　

89.領(lǐng)到“青島市社會保障卡”后，原來的新農(nóng)合就醫(yī)卡還能用嗎？

　　

我市社會醫(yī)療保險辦法將于2015年1月1日施行，持卡人員持社會保障卡到醫(yī)療保險定點單位刷卡就診結(jié)算；領(lǐng)到“青島市社會保障卡”后，原來的新農(nóng)合就醫(yī)卡自動廢止，個人不需要辦理其他手續(xù)。

　　

90.原新農(nóng)合參保人員社會保障卡如何使用？

　　

社會保障卡有社保和金融兩個功能，原則上需要激活才能正常使用。為了便于原新農(nóng)合參保人員使用社保功能，社會保障卡居民卡社保功能在發(fā)放時就已經(jīng)激活，個人不需要辦理社保功能激活手續(xù)；社會保障卡的金融功能需按銀行相關(guān)規(guī)定，持卡人持本人有效身份證件到發(fā)卡銀行任一網(wǎng)點辦理激活手續(xù)后才能使用。

　　

91.原新農(nóng)合人員就業(yè)后，社會保障卡居民卡需要更換嗎？

　　

原新農(nóng)合人員就業(yè)后，應參加職工社會醫(yī)療保險，享受職工醫(yī)療保險待遇，社會保障卡居民卡也需要同時更換為社會保障卡職工卡。

　　

92.持卡人社會保障卡丟失怎么辦？

　　

社會保障卡遺失的，持卡人可先通過撥打市政務服務熱線人工或自動語音系統(tǒng)進行口頭掛失，再到社會保障卡發(fā)卡銀行的服務網(wǎng)點辦理書面掛失；也可以直接到社會保障卡發(fā)卡銀行的服務網(wǎng)點辦理正式掛失和補換卡手續(xù)。

　　

93.掛失補換社會保障卡需要收費嗎？

　　

社會保障卡掛失補換卡免卡片成本費，其他相關(guān)收費的標準由發(fā)卡銀行根據(jù)本行業(yè)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　

94.社會保障卡補換卡需要多長時間可以領(lǐng)到新卡？

　　

社會保障卡經(jīng)辦服務網(wǎng)點應自受理補換卡申請7個工作日內(nèi)為持卡人發(fā)放新卡。持卡人在補換社會保障卡期間因應急就醫(yī)等原因急需用卡的，可向社會保障卡服務網(wǎng)點申領(lǐng)社會保障卡臨時卡。臨時卡只有社保功能，須與本人有效身份證件同時使用。

　　

95.社會保障卡居民卡可以在藥店買藥嗎？

　　

不能。按照我市社會醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，居民社會醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶，社會保障卡居民卡沒有個人賬戶金，社保功能不能在定點藥店買藥。但是可以通過卡的金融功能進行買藥結(jié)算。

　　

96.社會保障卡申領(lǐng)、正式掛失、解掛、補換卡、密碼維護、信息變更等業(yè)務不能本人辦理怎么辦？

　　

社會保障卡申領(lǐng)、激活、正式掛失、解掛、補換卡、密碼維護、信息變更等業(yè)務原則上由本人辦理，因嚴重老、弱、病、殘或其他特殊原因本人無法辦理的，由發(fā)卡銀行做好對特殊客戶耐心細致的引導和解釋工作，并主動幫助其辦理完成所需業(yè)務，做到特事特辦、急事急辦。

　　

監(jiān)督管理篇

　　

97.我市的社會醫(yī)療保險由哪些部門具體管理？

　　

人力資源社會保障行政主管部門負責社會醫(yī)療保險的行政管理工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責社會醫(yī)療保險基金征繳、經(jīng)辦管理和支付工作。

　　

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、物價、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計、教育、電子政務、工會、殘聯(lián)、慈善總會等有關(guān)單位，按照各自職責協(xié)同做好社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。

　　

98.單位和個人違規(guī)有什么處罰？

　　

單位和個人有下列行為之一騙取社會保險待遇的，由人力資源社會保障行政主管部門責令退回騙取的社會醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　

（一）偽造戶籍、學籍、勞動關(guān)系或者冒用他人資料參加社會醫(yī)療保險；

　　

（二）冒用、偽造他人的社會保障卡（證）在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥；

　　

（三）偽造、變造票據(jù)或者有關(guān)證明材料騙取社會醫(yī)療保險待遇；

　　

（四）將個人社會保障卡（證）出借給他人使用，或者將本人的社會醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)讓他人享受；

　　

（五）變賣由社會醫(yī)療保險基金結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取社會醫(yī)療保險基金支出；

　　

（六）使用個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或者套取個人賬戶現(xiàn)金；

　　

（七）其他違反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

　　

99.定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員違規(guī)有什么處罰？

　　

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由人力資源社會保障行政主管部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)處一千元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上一千元以下罰款；由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險業(yè)務或者解除醫(yī)療服務協(xié)議，對直接負責的醫(yī)療保險服務醫(yī)師、服務藥師等醫(yī)務工作人員暫停三個月至六個月的社會醫(yī)療保險服務，給參保人造成經(jīng)濟損失的，相關(guān)費用由定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔：

　　

（一）無正當理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務；

　　

（二）未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外醫(yī)療服務項目和服務設(shè)施；

　　

（三）將應當由社會醫(yī)療保險基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人個人負擔；

　　

（四）無正當理由拒絕實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人提供結(jié)算單據(jù)。

　　

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有以下行為之一，由人力資源社會保障行政主管部門責令退回騙取的社會醫(yī)療保險基金，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五百無以上一千元以下罰款。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)視情節(jié)輕重，對定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停醫(yī)療保險業(yè)務或者解除醫(yī)療服務協(xié)議，對直接負責的醫(yī)療保險服務醫(yī)師、服務藥師等醫(yī)務工作人員暫停六個月至一年的社會醫(yī)療保險服務；情節(jié)嚴重的，由人力資源社會保障行政主管部門取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格，兩年內(nèi)不得重新定點構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　

（一）使用參保人個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或者套取個人賬戶現(xiàn)金；

　　

（二）采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫(yī)療保險基金；

　　

（三）將非參保人的醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍，或者通過串換藥品、醫(yī)療服務項目等手段將非社會醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險基金支付；

　　

（四）擅自將社會醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)藥機構(gòu)使用，或者將社會醫(yī)療保險業(yè)務交由無相關(guān)社會醫(yī)療保險資質(zhì)的機構(gòu)、人員辦理；

　　

（五）超出本機構(gòu)定點服務范圍提供醫(yī)療保險服務，騙取社會醫(yī)療保險基金；

　　

（六）偽造、變造醫(yī)療文書、財務賬目、藥品（醫(yī)用材料）購銷憑證等材料騙取社會醫(yī)療保險基金；

　　

（七）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人提供過度或者無關(guān)的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費和社會醫(yī)療保險基金損失；

　　

（八）違反藥品或者醫(yī)療服務收費價格管理規(guī)定，擅自提高收費標準，騙取社會醫(yī)療保險基金；

　　

（九）其他違反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

　　

100.人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會醫(yī)療保險費代收機構(gòu)及其工作人員違規(guī)有什么處罰規(guī)定？

　　

人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會醫(yī)療保險費代收機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；造成社會醫(yī)療保險基金損失的，責令追繳應當繳納的社會醫(yī)療保險費，追回已支付的社會醫(yī)療保險基金；給用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人造成損失的，依法承擔賠償責任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　

（一）違反社會保險基金管理規(guī)定，造成社會醫(yī)療保險基金損失的；

　　

（二）違反規(guī)定審批社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)資格的；

　　

（三）未按照規(guī)定代收或者拒收參保人繳納社會醫(yī)療保險費的；

　　

（四）違反規(guī)定核定或者支付社會醫(yī)療保險待遇的；

　　

（五）泄露用人單位或者個人社會醫(yī)療保險信息的；

　　

（六）其他違反社會醫(yī)療保險左邊法律右邊法規(guī)的行為。