2020年上海職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn),2020年上海異地社保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策

參保對(duì)象

門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)

(元)

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

（元）

在職職工

1500

1500

退休

人員

2000年12月31日前退休

300

700

2001年1月1日后退休

700

1200

相對(duì)應(yīng)的具體報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和范圍，根據(jù)不同人員也分以下幾類(lèi)：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

具體標(biāo)準(zhǔn)

參保人員的個(gè)人賬戶(hù)資金將于4月1日計(jì)入。參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù);用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，仍然按照2018醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)分不同年齡檔，部分計(jì)入到個(gè)人賬戶(hù)。

計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)

從4月1日起，為繼續(xù)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，本市將2019醫(yī)保年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額從51萬(wàn)元提高到53萬(wàn)元;最高支付限額以上的部分，仍由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。

有關(guān)醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換的具體問(wèn)題和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可以登陸醫(yī)保網(wǎng)站查詢(xún)或撥打醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)熱線(xiàn)。

據(jù)悉，2019年，上海醫(yī)保將堅(jiān)持以人民為中心，通過(guò)建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保，優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，提升醫(yī)?！耙痪W(wǎng)通辦”政務(wù)服務(wù)效能等多種措施，切實(shí)保障和改善民生，使群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

上海職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例

一.在職職工

職工門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)

2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金中支付，帳戶(hù)資金用完后，由個(gè)人現(xiàn)金支付，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，個(gè)人自負(fù)到上一年度本市職工年平均工資的10%后，超過(guò)部分由個(gè)人和附加基金按一定比例分擔(dān)。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同，有所區(qū)別：

(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負(fù)。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負(fù)。

(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。

(四)2001年1月1日后新參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。

職工門(mén)診大病費(fèi)用

職工在門(mén)診大病醫(yī)療時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%，職工自負(fù)20%。

二.退休人員

退休人員門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用

退休人員一年內(nèi)門(mén)診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金支付。不足部分先由個(gè)人支付至門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)部分按下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：

(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負(fù)。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負(fù)。

上海職工醫(yī)保門(mén)診住院報(bào)銷(xiāo)比例

1、門(mén)急診報(bào)銷(xiāo)比例

（1）在職職工（免賠額1500元）

一級(jí)醫(yī)院就診：44周歲以下，報(bào)銷(xiāo)比例為65%；在45周歲以上，報(bào)銷(xiāo)比例為75%。

二級(jí)醫(yī)院就診：44周歲以下，報(bào)銷(xiāo)比例為60%；在45周歲以上，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。

三級(jí)醫(yī)院就診：44周歲以下，報(bào)銷(xiāo)比例為50%；在45周歲以上，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。

（2）退休員工（免賠額700元）

一級(jí)醫(yī)院就診：69周歲以下，報(bào)銷(xiāo)比例為80%；在70周歲以上，報(bào)銷(xiāo)比例為85%。

二級(jí)醫(yī)院就診：69周歲以下，報(bào)銷(xiāo)比例為75%；在70周歲以上，報(bào)銷(xiāo)比例為80%。

三級(jí)醫(yī)院就診：69周歲以下，報(bào)銷(xiāo)比例為70%；在70周歲以上，報(bào)銷(xiāo)比例為75%。

2、住院報(bào)銷(xiāo)比例

（1）在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為85%，免賠額為1500元，最高支付限額為46萬(wàn)元；

（2）退休員工報(bào)銷(xiāo)比例為92%，免賠額為1200元，最高支付限額為46萬(wàn)元；